До 15 лет, заполняют родителями



Приложение № 8

к Приказу № 108п от 03.02.2015г.



ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ



Информированное добровольное согласие на проведение предварительного и периодического медицинского осмотра

Я,___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина )

«___»_____ _г. рождения, проживающий по адресу: ______________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств определенного вида, предложенные мне . моему ребенку;

гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

проживающему по адресу: __________________________________________________________________


Перечень видов медицинского вмешательства: :
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, электроэнцефалография, ЭКГ-нагрузочные тесты. 11.Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования., осуществляемых в филиале № 9 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я разрешаю передать информацию о состоянии здоровья моего ребенка следующим лицам: _______________________________________________________________________________________________________


 
Меня информировал _____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лечащего врача, либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

1.Я ознакомлен(а) с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах проведения предварительного и периодического медицинского осмотра , связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Я удостоверяю, что текст настоящего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения удовлетворяют.





____________________ __________________________________________________________ «___________»_____________ г.

(подпись) (Ф.И.О. гражданина, либо законного представителя гражданина) ( дата оформления)


___________________ ___________________________________________________________ «___________»______________ г.

(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, ( дата оформления)

участвующего в оказании медицинской помощи)