Директору

ГБПОУ «Воробьевы горы»

Мельвиль Е.Х.

 

                                                           от _____________________________

                                                               _______________________________,

                                                                                                        ФИО родителя (законного представителя)                            

                                                                 родителя (законного представителя)

                                                                 _______________________________

_______________________________

                                                                                                                      ФИО ребёнка (обучающегося)                                                             

 

Заявление и информированное добровольное согласие

на участие обучающегося в выездных мероприятиях

Я, ___________________________________________________________________________,

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: ______________________________________________________________________________

                                                                                                    ФИО ребёнка                                                              

« ____ » _______________________   _________ года рождения,

добровольно даю / не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на участие моего сына (дочери) в однодневных выездных мероприятиях в пределах Москвы и Московской области, проходящих согласно плану работы учебной группы и реализуемым дополнительным образовательным программам отдела оборонно-спортивной работы Управления дополнительных образовательных программ Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения города Москвы «Воробьевы горы» на 2020/2021 учебный год.

               Осведомлен(а), что в рамках реализации дополнительной общеобразовательной программы ________________________________________ осуществляются следующие виды выездных мероприятий:

·       практические занятия на местности;

·       соревнования;

·       учебно-тренировочные сборы;

Я проинформирован (а), что для участия в выездных мероприятиях ГБПОУ «Воробьевы горы» будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Я даю согласие на использование персональных данных своего ребенка (подопечного) в целях  обеспечения безопасности с условием, что ГБПОУ «Воробьевы горы» гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие я предоставляю на осуществление педагогом дополнительного образования – _______________________________________________________________________ - руководителем учебного объединения (группы)) во время проведения выездного мероприятия следующих действий в отношении моего ребенка:

·       берет на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего ребенка во время проведения выездного мероприятия;

·       принимает все неотложные решения по защите его прав и законных интересов, в том числе по вопросу медицинского вмешательства в случае необходимости;

·      подает  любые заявления и получает документы в интересах моего ребенка.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
         Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

 

Дата заполнения листа согласия _____________

 

Подпись родителя: _______________ /________________________________/

                                                                 Подпись                                     Фамилия, инициалы